Notre Identité

Lettre Annuelle 2013

Arrière

Imprimer

Mesurer le progrès

Nous pouvons apprendre comment faire avancer le monde au XXIème siècle en étudiant un symbole de l’ère industrielle : la machine à vapeur.

Pendant les Fêtes, j’ai lu The Most Powerful Idea in the World, une brillante chronique écrite par William Rosen sur les nombreuses innovations nécessaires à la maîtrise de la vapeur. Parmi les plus importantes, se trouvait une nouvelle méthode d’évaluation du rendement énergétique des machines et un micromètre appelé le « Grand Chancelier », capable de mesurer de courtes distances.

William Rosen explique que de tels outils de mesure ont permis aux inventeurs de voir si des modifications graduelles de conception menaient aux améliorations (pièces détachées de meilleure qualité, meilleur rendement, consommation moindre de charbon) nécessaires à la construction de machines plus performantes. Les innovations en matière de machines à vapeur nous enseignent une leçon encore plus importante : sans retour d’expérience basé sur des relevés précis, déclare William Rosen, l’invention est « condamnée à être rare et irrégulière ». Avec, l’invention devient « courante ».

À partir de 1805, selon William Rosen, le micromètre « Grand Chancelier » était, pour les inventeurs de la révolution industrielle, un « Excalibur de la mesure, terrassant le dragon de l’imprécision ».

Bien sûr, le travail de notre fondation est à des années-lumière de la fabrication de machines à vapeur. Mais au cours de l’année passée, j’ai été continuellement frappé par l’importance des outils de mesure dans l’amélioration des conditions de vie humaine. Avec une boucle de rétroaction similaire à celle décrite par Rosen, il est possible de réaliser des progrès incroyables à condition de se fixer un objectif clair et de mettre en place des outils de mesure rendant compte de son avancée vers ce but. Cela peut sembler élémentaire. Toutefois il est inouï, à mon avis, de savoir que cette démarche est rarement ou incorrectement utilisée.

J’ai été continuellement frappé par l’importance du rôle joué par l’évaluation dans l’amélioration des conditions de vie humaine. 

Dans les précédentes lettres annuelles, je me suis souvent penché sur le pouvoir de l’innovation dans le combat contre la faim, la pauvreté et les maladies. Mais une innovation (qu'il s'agisse d'un nouveau vaccin ou d'une graine améliorée) n’aura d’incidence que si elle atteint la population qui doit en bénéficier. C’est pourquoi dans cette lettre annuelle, je vais démontrer pourquoi les innovations en matière d'évaluation sont cruciales pour trouver de nouveaux moyens efficaces de fournir ces outils et services aux dispensaires, fermes familiales et salles de classe qui en ont besoin.

Observation des diagrammes du dispensaire éthiopien de Germana Gale qui décrivent les avancées en matière de santé rurale. Au cours de l’année passée, j’ai été impressionné par les progrès réalisés en matière d’utilisation des données et d’évaluation pour améliorer les conditions de vie humaine. (Dalocha, Éthiopie, 2012).

Notre fondation soutient ces efforts, mais nous, et d'autres, devons faire plus. Étant donné les tensions budgétaires dans le monde, les gouvernements sont en droit d’exiger l’efficacité des programmes qu’ils soutiennent. Afin de répondre à ces exigences, nous avons besoin de meilleurs outils d’évaluation pour déterminer quelles approches sont efficaces et lesquelles ne le sont pas.

Dans cette lettre, je vais mettre en lumière des exemples forts, que j’ai pu observer cette année, de la façon dont les outils de mesure font la différence. Au Colorado, Melinda et moi-même avons appris de quelle manière un district scolaire met en place un nouveau système d’évaluation et d'encouragement concernant l’efficacité des enseignants. En Éthiopie, j’ai vu comment un pays pauvre, à la poursuite d’objectifs fixés par les Nations Unies, fournit de meilleurs services de santé à sa population. Au Nigéria, j’ai découvert comment la révolution numérique a permis d’améliorer l'utilisation des relevés lors de la campagne d’éradication de la polio. Grâce aux téléphones cellulaires, aux satellites et à des capteurs bon marché, nous pouvons recueillir et organiser des données plus rapidement et avec une précision accrue. Ces « Grands Chanceliers » des temps modernes vont également nous aider à accélérer les progrès réalisés dans l’éducation et l’agriculture, ainsi qu'en matière de santé.

Le bilan du monde

Huit objectifs destinés à améliorer la vie des populations les plus pauvres dans le monde ont attiré l’attention sur les principales priorités en matière de santé et de développement.

En tant que responsable de l’UNICEF dans les années 1980, Jim Grant a déclenché un effort mondial dans le but d’augmenter le nombre d’enfants vaccinés contre les maladies mortelles. Ici, on le voit tenir un garçon séparé de ses parents durant le génocide de 1994 (Nyamata, Rwanda, 1994). ©UNICEF

L’objectif principal d’une entreprise est d’augmenter ses profits. La direction décide d'actions à mener pour augmenter ses bénéfices (améliorer la satisfaction client ou ajouter une nouvelle offre produit) et développe ensuite un système pour évaluer régulièrement ces actions. Si les responsables choisissent la mauvaise méthode d’évaluation ou ne font pas mieux que leurs concurrents, les profits chutent. Les magazines économiques et les écoles de commerce analysent les méthodes d’évaluation utilisées par les entreprises et la réussite ou l’échec de ces dernières. D’autres entreprises bénéficient de ces analyses : elles déterminent quelles tactiques et stratégies sont efficaces d’après la performance de leurs concurrents. Durant ces 50 dernières années, le monde des affaires a radicalement amélioré sa compréhension de l'utilisation des outils d'évaluation pour atteindre l’excellence.

Les OMD se sont transformés en mode d'emploi de la façon dont le monde peut répondre aux problèmes majeurs touchant les plus pauvres.

Contrairement au monde des affaires pour lequel le bénéfice est primordial, les fondations et les programmes gouvernementaux poursuivent leurs propres objectifs. Aux États-Unis, notre fondation se concentre principalement sur l’amélioration de l’éducation : notre but est donc, entre autres, de réduire le nombre d’élèves qui abandonnent le lycée. Dans les pays pauvres, nous nous concentrons sur la santé, l’agriculture et le planning familial. Tout comme une entreprise détermine des objectifs (par exemple la satisfaction client), vous décidez, en fonction du vôtre, de la variable clé à changer pour atteindre votre but et mettez en place un plan de changement et une méthode d’évaluation de celui-ci. Vous utilisez les outils d'évaluation comme bases de retours d'expérience permettant effectuer des ajustements. Beaucoup de tentatives échouent parce qu'elles ne se concentrent pas sur la bonne méthode d'évaluation ou que les investissements pour la réaliser avec précision ne sont pas suffisants.

Pour moi, le travail de vaccination réalisé par l’UNICEF sous la conduite de Jim Grant dans les années 1980 représente le meilleur exemple de choix d’un objectif important et d’utilisation d'outils d'évaluation pour l’atteindre. Peu de gens ont entendu parler de Jim Grant, mais son impact sur le monde est aussi important que celui d'un dirigeant motivé par les profits, comme Henry Ford ou Thomas Watson.

Jim Grant s’était fixé l’objectif ambitieux de procurer les vaccins vitaux à 80 pour cent des enfants dans le monde. Ce ne fut pas une tâche facile dans des pays pauvres où le fax était l’outil de communication le plus avancé. Mais après avoir mis en place un système fiable de récupération de données, Jim Grant a pu faire bouger les choses. Il a pu voir quels pays réussissaient à augmenter leurs taux de couverture vaccinale et a utilisé ces données pour aider les autres pays à faire de même. Les pays retardataires, gênés, ont donc affecté plus de ressources et d’attention au problème qu’ils ne l’auraient fait sans ces données. Grâce aux efforts de Jim Grant et à ceux des agents chargés de la vaccination, le pourcentage des nourrissons vaccinés dans le monde est passé de 17 pour cent en 1980 à 75 pour cent en 1990, sauvant ainsi des millions de vies chaque année.

Malheureusement, certains de ces bons résultats n'ont pas perduré. Une fois les objectifs de vaccination atteints, l’attention des donateurs s’est portée ailleurs et les taux de couverture ont chuté dans beaucoup de pays.

Mais l’esprit de Jim Grant a inspiré l’accord conclu par les Nations Unies en 2000 pour fixer huit objectifs visant à améliorer la vie des populations les plus pauvres dans le monde. Ces Objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) ont été adoptés par 189 nations et les Nations Unies ont fixé l’année 2015 comme échéance pour atteindre ces objectifs. C’était la première fois que des objectifs d'amélioration chiffrés étaient fixés dans des domaines tels que la santé, l’éducation et le revenu de base. Beaucoup pensaient que cet accord serait renvoyés aux oubliettes comme tant d’autres déclarations des Nations Unies et de gouvernements. Toutefois, comme les objectifs étaient clairs et concrets, ils ont attiré l’attention sur les grandes priorités. Les agences des Nations Unies, les pays donateurs et les pays en voie de développement ont cherché quel programme permettrait d’atteindre les objectifs au moindre coût. Ils se sont rendu compte que beaucoup de programmes ne proposaient pas de solutions efficaces. Ils ont alors exigé une évaluation plus rigoureuse de l’efficacité. Dans certains cas, les objectifs ont été utilisés pour persuader les pays de mettre en place des politiques en faveur des pauvres.

À l’approche de 2015, le monde essaye de déterminer s’il va pouvoir tenir ses promesses. Bien que toutes ne seront pas tenues, de fabuleux progrès ont été réalisés et les objectifs constituent désormais un mode d'emploi de la façon dont le monde peut répondre aux problèmes majeurs touchant les plus pauvres. L'objectif des OMD visant à réduire l’extrême pauvreté de moitié a été atteint avant son échéance. Il en est de même pour celui de diviser par deux le nombre de personnes n’ayant pas accès à de l’eau potable salubre. Les conditions de vie de 200 millions d’habitants des bidonvilles ont été améliorées : l’objectif a même été doublé. Toutefois, certains de ces objectifs étaient tellement ambitieux qu’ils ne pourront être atteints. Par exemple, nous avons réduit le nombre de mères qui meurent pendant l’accouchement de près de 50 pour cent (ce qui est un résultat admirable en soi), mais nous n’atteindrons pas l'objectif fixé de 75 pour cent.

Nous ne sommes également pas sur la bonne voie pour atteindre l’un des objectifs essentiels : réduire de deux tiers le taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans. Nous avons pourtant fait des progrès notables. Le nombre d’enfants qui meurent est passé de près de 12 millions en 1990 à 6,9 millions en 2011. Même si cela signifie que 14 000 enfants de moins meurent chaque jour dans le monde par rapport à 1990, il est évident que nous n’atteindrons pas l'objectif des deux tiers d’ici 2015.

Pourtant, beaucoup de pays pourront sûrement atteindre individuellement cet objectif. L’un de ces pays est l’Éthiopie, qui a profité des OMD pour conduire une refonte de son système de soins de santé primaires, permettant ainsi une baisse spectaculaire de la mortalité infantile.

Améliorer des vies en fournissant des vaccins aux enfants du Mozambique

Margarida Matsinhe avec l’équipe médicale et les patients d’un dispensaire au Mozambique (Maputo, Mozambique, 2013).

Objectifs mondiaux, changements locaux

L’engagement pour réaliser des objectifs sanitaires globaux ambitieux et un nouveau système de santé communautaire ont permis à l’Éthiopie de réduire considérablement la mortalité infantile.

Je me souviens de ces images si perturbantes de l’Éthiopie lorsque plus d’un million de personnes sont mortes de la famine qui a touché la Corne de l’Afrique dans les années 1980. Cette tragédie, portée à l’attention du monde lors du concert Live Aid de 1985, a été la conséquence d'une longue période de guerre, de troubles politiques et d’instabilité pour les Éthiopiens. Leur pays se plaçait parmi les derniers sur pratiquement chacun des indicateurs de santé, y compris en ce qui concerne la mortalité infantile.

La famine, la guerre et l’instabilité politique en Éthiopie ont provoqué le déplacement de centaines de milliers de personnes dans les années 1980, soulevant ainsi une vague de dons et d’aide humanitaire provenant du monde entier (Éthiopie, 1984-1985).

Mais cette situation a commencé à changer il y a une dizaine d’années, grâce notamment au gouvernement qui s'est fixé l’objectif d’apporter des soins de santé primaires à tous les Éthiopiens. Quand l’Éthiopie a signé l’accord des OMD en 2000, le pays s’est lancé un sérieux défi en ce qui concerne ses ambitions en termes de santé. L'objectif concret des OMD de réduire la mortalité infantile de deux tiers a mis en place un but ne pouvant qu'être atteint ou manqué. L'engagement de l’Éthiopie envers les OMD a attiré un volume sans précédent de dons pour aider à améliorer les services de soins de santé primaires du pays.

L’Éthiopie a trouvé un modèle performant pour atteindre son objectif dans l’État indien du Kerala, qui a réduit le taux de mortalité infantile et amélioré un certain nombre d’autres indicateurs de santé, en partie grâce à un vaste réseau de dispensaires communautaires. C’est l’un des bénéfices de l’évaluation : la capacité qu’ont les responsables gouvernementaux de faire des comparaisons avec d’autres pays, de savoir qui s’en sort le mieux et d’apprendre des meilleurs. Avec l’aide des représentants du Kerala, l’Éthiopie a lancé son propre programme de santé communautaire en 2004.

Aujourd’hui, l’Éthiopie possède plus de 15 000 dispensaires qui offrent des soins de santé primaires dans les régions les plus reculées de ce pays rural de 85 millions d’habitants. Leur personnel est constitué de 34 000 agents de santé ayant reçu une formation sanitaire basique durant un an. La plupart sont des jeunes femmes issues des communautés dans lesquelles les dispensaires sont implantés.

En 2009, Melinda s’est rendue en Éthiopie et a découvert comment ces réformes de santé participaient à la transformation du pays. Dans les zones rurales où les services de santé étaient auparavant inexistants se trouvent désormais des dispensaires approvisionnés en vaccins et en médicaments. Là où l’expertise locale en matière de santé était réduite se trouvent maintenant, comme a pu le découvrir Melinda, des agents sanitaires qui mettent au monde des bébés, administrent des vaccins et soutiennent le planning familial.

J’ai eu la chance d’observer ces progrès lors de mon premier voyage en Éthiopie en mars dernier. En roulant à travers la campagne, j'ai pu me rendre compte du défi auquel fait face l’Éthiopie pour mettre les soins de santé à la portée de sa population. L’Éthiopie rurale est composée de vastes étendues de terres agricoles : 85 pour cent de la population survit grâce à des parcelles agricoles de moins d’un hectare, parfois reliées entre elles par des routes très accidentées. En me rendant au dispensaire Germana Gale, j’ai vu des piles de teff, une céréale utilisée pour faire les galettes spongieuses éthiopiennes, et j’ai vu les gens marcher partout. Il y avait peu d'autres véhicules et même peu de vélos.

Le dispensaire, un bâtiment en ciment vert délavé, était plus grand que ce que j’avais imaginé et j’ai pu me rendre compte que les agents en prenaient grand soin. À l’intérieur, deux agents sanitaires m’ont montré une armoire bien approvisionnée comprenant entre autres de l’acide folique, des suppléments de vitamine A et des médicaments de lutte contre le paludisme.

Dans les dispensaires éthiopiens, une tenue méticuleuse des registres comprenant des dossiers de suivi de la santé des nouveau-nés, a aidé le pays à réduire la mortalité infantile et augmenter la couverture vaccinale (Dalocha, Éthiopie, 2012).

Les agents offrent la plupart des services au dispensaire, même s’ils visitent parfois les femmes enceintes et les personnes malades à leur domicile. Ils veillent à ce que chaque foyer ait accès à une moustiquaire pour protéger la famille contre le paludisme, à des latrines, à une formation de premiers secours et à d’autres pratiques en matière de santé et de sécurité. Un des agents sanitaires m’a dit qu’elle avait effectué 41 accouchements pendant l’année, la plupart d’entre eux ayant eu lieu à domicile.

Toutes ces interventions sont assez élémentaires, mais elles ont aidé à améliorer considérablement la vie de la population du pays. La mortalité infantile a baissé. Ainsi que le nombre de femmes mourant durant l’accouchement. Plus de femmes ont accès à la contraception pour planifier si et quand elles souhaitent avoir des enfants. Melinda est en charge de renforcer l’engagement de la fondation envers le planning familial (voir sa présentation ci-dessous).

Prenons par exemple l’histoire d’une jeune mère de Dalocha. Sebsebila Nassir est née en 1990 sur la terre battue de la hutte de sa famille. Avec un accès restreint aux vaccins vitaux ou aux soins de santé de base, près de 20 pour cent des enfants éthiopiens ne survivaient pas au-delà de leur cinquième anniversaire à cette époque. Deux des six frères et sœurs de Sebsebila sont morts enfants.

L’effort de l’Éthiopie en matière de santé a fait baisser la mortalité infantile de plus de 60 pour cent depuis 1990.

Mais il y a quelques années, quand un dispensaire s’est installé à Dalocha, la vie a commencé à changer. Elle avait accès, pour la première fois, à la contraception, ce qui lui permit de planifier ses grossesses au moment où son mari et elle étaient prêts. Quand le moment est venu l'année dernière et que Sebsebila est tombée enceinte, elle a profité de visites médicales régulières de son agent sanitaire. Cet agent l’a également encouragée à accoucher au centre médical local, au lieu d'accoucher chez elle comme elle l’avait fait pour son premier enfant.

Le 28 novembre, jour de son accouchement, Sebsebila s’est déplacée en charrette tirée par un âne jusqu’au centre médical. Sur place, une sage-femme s’est occupé d’elle pendant ses sept heures de travail. Peu après la naissance, on a administré à sa fille le vaccin contre la polio et la tuberculose. L’agent sanitaire a également remis à Sebsebila un carnet de vaccination pour sa fille avec un calendrier pour l’administration des vaccins contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, l’hépatite B, la méningite, la pneumonie et la rougeole.

Nuria Ali, un agent sanitaire communautaire, apprenant à Sebsebila Nassir comment prendre soin de sa petite fille, Amira (Dalocha, Éthiopie, 2012).

En haut du carnet de vaccination se trouvait un espace vide pour le nom de sa fille. Selon une ancienne coutume éthiopienne, les parents attendent avant de nommer leurs enfants car les maladies sont endémiques, les soins de santé sont rares et les enfants décèdent souvent durant les premières semaines de leur vie. Sebsebila avait elle-même reçu son nom plusieurs semaines après sa naissance. Et quand sa première fille est née il y a trois ans, elle a suivi la tradition et a attendu un mois avant de lui attribuer un prénom, de peur que sa fille ne survive pas.

Mais beaucoup de choses ont changé en Éthiopie depuis la naissance de sa première fille. Plus confiante cette fois-ci dans les chances de survie de son bébé, Sebsebila n’a pas hésité à lui donner un prénom. Dans l’espace blanc en haut de son carnet de vaccination, elle a noté « Amira », « princesse » en arabe. Le nouvel optimisme de Sebsebila n’est pas un cas isolé. L’effort de l’Éthiopie en matière de santé a permis de réduire la mortalité infantile de plus de 60 pour cent depuis 1990, mettant ainsi le pays sur la bonne voie pour atteindre cet important objectif des OMD d’ici 2015, et offrant à de nombreux parents suffisamment de confiance pour nommer leur enfant le jour de leur naissance.

Des histoires de progrès comme celle-ci soulignent l’importance de fixer des objectifs et d'évaluer leur avancée. Dix ans auparavant, il n’y avait aucun enregistrement officiel des naissances ou des décès d’enfant dans les zones rurales d’Éthiopie. Lors de ma visite du dispensaire Germana Gale, j’ai vu des diagrammes de vaccinations, des études de cas de paludisme et d’autres données sanitaires accrochés au murs. Chaque indicateur avait un objectif annuel et trimestriel. Toutes ces données alimentent le système d’informations gouvernemental pour générer des rapports réguliers. Les représentants du gouvernement se rencontrent tous les deux mois pour prendre connaissance des rapports afin de savoir où les choses se passent bien et où il est nécessaire d’agir.

Toutefois, même si l’évaluation est primordiale pour faire progresser la santé mondiale, il est très difficile de bien faire. Chaque évaluation doit être réalisée avec précision et il faut créer un environnement dans lequel les problèmes peuvent être ouvertement discutés afin d’évaluer efficacement ce qui fonctionne et ce qui ne fonctionne pas. Définir des objectifs de vaccination et d’autres interventions peut motiver les agents sanitaires gouvernementaux, mais cela peut également provoquer une sur-abondance de rapports dans le but d'éviter des problèmes vis-à-vis des superviseurs.

Les récents efforts éthiopiens pour surveiller les progrès du programme de vaccination montrent précisément comment apprendre des données collectées et, plus difficile encore, comment utiliser ces données pour une mise en place plus efficace de solutions adaptées. Une récente enquête nationale sur la couverture vaccinale a montré des résultats très différents de ceux du gouvernement. L’Éthiopie aurait pu ignorer ces différences et communiquer les données les plus favorables. À la place, elle a fait appel à des experts indépendants pour trouver la source de tels écarts dans les évaluations. Ceux-ci ont demandé une enquête indépendante détaillée qui a mis en avant des poches géographiques dans lesquelles la couverture était soit très élevée, soit très faible. Le gouvernement travaille maintenant sur le développement de meilleurs plans pour les régions les moins performantes.

Les progrès réalisés par l’Éthiopie concernant les OMD attirent désormais l’attention de ses voisins. Tout comme l’Éthiopie a tiré des leçons de l'État indien du Kerala, d’autres pays tels que le Malawi, le Rwanda et le Nigéria déploient à présent des programmes d'extension sanitaire après avoir visité l’Éthiopie et appris de son expérience.

Évaluation, contraception et investissement dans le futur de toutes les familles

Sadi, une mère de cinq enfants, a appris l'existence des contraceptifs après la naissance de son deuxième enfant et a ensuite commencé à espacer ses grossesses (Talle, Niger, 2012).

Par Melinda Gates

À travers les siècles, pays après pays, la capacité des parents à planifier leur famille, c'est-à-dire à décider si et quand avoir des enfants, a été liée aux progrès importants en matière de santé, de prospérité et de qualité de vie. Mais dans la majorité de l'Afrique subsaharienne et de l’Asie du Sud, des centaines de millions de femmes n’ont toujours pas accès à la contraception.

Planifier la fin de la polio

La lutte contre la polio est ma première priorité. Les approches innovantes d’évaluation rapprochent le programme d’éradication mondial de plus en plus de son objectif.

L’équipe chargée de la vaccination se préparant à vacciner les enfants contre la polio à la gare de Patna (Bihar, Inde, 2010).

L’éradication de la polio est une priorité absolue pour la fondation et un objectif essentiel pour moi. De plus, elle illustre de façon saisissante l’importance d’une évaluation précise. Depuis 1988, plusieurs organisations, notamment le CDC (Centers for Disease Control and Prevention), le Rotary International, l’UNICEF et l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), ainsi que de nombreux pays ont accepté l’objectif visant à éradiquer la polio. Le fait de cibler un objectif explicite a permis d'encourager la volonté politique et la générosité pour financer des campagnes de vaccination à grande échelle, qui ont eu pour effet une progression très rapide. En 2000, le virus avait été éliminé sur le continent américain, en Europe et dans la majeure partie de l’Asie.

Ces deux dernières années, on a dénombré moins de 1 000 cas de polio à travers le monde, mais le plus dur est de se débarrasser des tous derniers cas. Pour certaines maladies comme la variole, visible sur la peau, on peut savoir où les cas apparaissent et se concentrer sur la vaccination des enfants dans les régions en question. Il faut au contraire des semaines pour confirmer un cas de polio ; en outre, plus de 95 pour cent des personnes infectées par le virus ne développent jamais de symptômes et peuvent donc le propager sans le savoir. C’est pourquoi on appelle cela la « transmission silencieuse ». Pour arrêter la propagation des infections, les agents de santé doivent vacciner presque tous les enfants âgés de moins de cinq ans plusieurs fois dans l’année afin d’atteindre les seuils d’immunité nécessaires dans les pays touchés par la polio. On estime que ce seuil est de 80 à 95 pour cent dans les régions d’Afrique et d’Asie où la maladie est toujours présente. Pour obtenir des niveaux de couverture cohérents permettant d’atteindre ces seuils, une évaluation opportune, précise et locale est nécessaire. Elle permet de savoir à quel moment on passe sous le seuil, de comprendre ce qui ne va pas et d'y remédier.

En janvier dernier, après des années de lutte contre la maladie, l’Inde a célébré une année entière sans un seul cas de polio. Pour la plupart des gens, il s’agissait pourtant du pays où l’élimination de la polio serait la plus difficile en raison des régions urbaines très peuplées, des immenses régions rurales dans le nord, des installations sanitaires médiocres, des nombreuses populations nomades et de plus de 27 millions d’enfants nés chaque année (plus que dans toute l’Afrique subsaharienne) devant être vaccinés. L’arrêt de la circulation du virus dans l’ensemble du pays a été la plus grande réussite de l’initiative d’éradication au cours de la dernière décennie.

Actuellement, il ne reste plus que trois pays où la polio n’a pas été éliminée : le Nigéria, le Pakistan et l’Afghanistan. Je me suis rendu dans le nord du Nigéria il y a quatre ans, afin d’essayer de comprendre pourquoi il est si difficile d’éradiquer la maladie dans ce pays. J’ai pu constater que les services de santé publique classiques étaient défaillants. Moins de la moitié des enfants étaient vaccinés régulièrement et il n’existait aucun chiffre fiable sur le nombre d’enfants vivant dans chaque région. En outre, le processus habituel de contrôle de la qualité, réalisé dans le cadre de chaque campagne contre la polio, ne fonctionnait pas. Les statistiques relatives à la qualité de la couverture étaient très variables. Nous avons décidé qu’il était nécessaire d’investir de manière conséquente dans un autre niveau de contrôle de la qualité, afin de comprendre ce qui ne fonctionnait pas. Pour cela, nous avons choisi des endroits au hasard sur la carte et vérifié de manière aléatoire si les enfants y avaient été vaccinés. Ce travail nécessitait un personnel spécialement formé, travaillant indépendamment des personnes qui mettaient en œuvre les campagnes de vaccination. Cette impartialité était essentielle.

 La communauté polio mondiale finalise actuellement un plan qui devrait nous permettre d’éradiquer totalement la polio d’ici six ans.

L’un des gros problèmes du programme contre la polio était le suivant : de nombreuses petites zones de peuplement de la région ne figuraient ni sur les cartes dessinées à la main des agents chargés des vaccinations, ni sur les listes indiquant la localisation des villages et le nombre d’enfants. Certains enfants n’étaient donc pas vaccinés. Les villages situés à la frontière de deux cartes n’étaient souvent affectés à aucune équipe. Pour ne rien arranger, l’écart entre la distance estimée et la distance réelle des villages pouvait s’élever à plusieurs kilomètres. Il était donc impossible pour certains agents chargés des vaccinations de remplir la mission qui leur incombait.

Pour y remédier, les travailleurs parcouraient l’ensemble des zones à haut risque de la région nord du pays. Ils exploraient ces parties du pays petit à petit et parlaient avec les gens qu’ils rencontraient. Ils ont ainsi ajouté 3 000 communautés aux campagnes de vaccination. À présent, le programme utilise également des images satellite haute-résolution pour créer des cartes encore plus précises. Les nouvelles cartes indiquant les distances réelles entre les zones d’habitation, les responsables peuvent désormais affecter efficacement les agents chargés des vaccinations, en ne leur attribuant pas plus qu'une journée de travail complète.

D'autre part, certaines équipes ne se rendaient simplement pas aux endroits où elles avaient été affectées. Pour aider à y remédier, le programme expérimente l’utilisation de téléphones équipés d’une application GPS par les agents chargés des vaccinations. Les circuits sont téléchargés du téléphone à un ordinateur portable en fin de journée, afin que les responsables puissent voir le trajet effectué par les agents chargés des vaccinations et le comparer à celui qui leur avait été affecté. Cela permet de s’assurer que les zones manquées peuvent être visitées à nouveau pour qu'aucun enfant ne soit laissé sans protection contre la polio.

Au Nigéria, les images satellites sont utilisées pour avoir de meilleurs outils que les cartes dessinées à la main, permettant ainsi aux agents sanitaires de vacciner dans des villages auparavant négligés. Les points jaunes indiquent les zones visitées par les agents de vaccination.

Le gouvernement nigérian et ses partenaires devront continuer à travailler en étroite collaboration pour adapter les outils et les approches mentionnés précédemment, afin d’évaluer plus précisément la couverture dans le nord du pays. Cependant, notre progression ne fait aucun doute et un plus grand nombre d’enfants sont désormais vaccinés.

L’insécurité au Pakistan et en Afghanistan constitue un autre défi à relever pour la campagne. En décembre, neuf agents chargés des vaccinations au Pakistan ont été assassinés. Je ne parviens pas à comprendre pourquoi des agents de santé, dont le seul objectif était d’améliorer la vie des enfants et de mettre fin à la polio, ont été visés. À mes yeux, les victimes sont des héros et le meilleur moyen de leur rendre hommage est de terminer le travail pour lequel ils ont donné leur vie. Le programme contre la polio se poursuivra, avec des efforts supplémentaires pour améliorer la sécurité des travailleurs et augmenter le soutien des leaders des communautés. La communauté mondiale contre la polio finalise actuellement un plan détaillé qui, j’en suis sûr, nous permettra de terminer le travail d’éradication de la polio dans les six prochaines années.

Les systèmes d’évaluation mis en place par l’initiative d’éradication seront très précieux pour les autres activités de soins de santé, notamment la vaccination habituelle des nourrissons. L’héritage de l’éradication ne servira pas seulement à mettre fin à une maladie qui a entraîné la paralysie de plus de 400 000 enfants chaque année.

Mesurant le développement professoral

Les enseignants n’ont que peu de retour sur leur travail, mais des nouvelles avancées en matière d’évaluation de l’efficacité des enseignants offrent des opportunités d’améliorer l’éducation.

Au mois d’octobre, Melinda et moi-même nous sommes retrouvés près de Vail, dans le Colorado, assis parmi une vingtaine d’élèves de terminale qui apprenaient à écrire des textes documentaires. En regardant autour de moi, j’ai constaté qu’un tiers de la classe était hispanique ; près de la moitié des 6 300 élèves du district scolaire du comté d’Eagle sont hispaniques et ce district affiche l’un des taux d’apprenants de la langue anglaise les plus élevés du Colorado.

Nous étions ici pour voir la personne faisant classe, Mary Ann Stavney, une membre de longue date du système éducatif du Colorado : elle a notamment enseigné au lycée, fait partie du conseil scolaire du comté et donné des cours dans une université de la région avant d’occuper son poste actuel d’enseignante en arts du langage et en élocution au lycée d’Eagle Valley.

En tant que enseignante formatrice au lycée d’Eagle Valley, Mary Ann Stavney partage son temps entre enseigner aux élèves et évaluer les enseignants (Gypsum, Colorado, 2012).

Ce jour-là, Mary Ann a donné un cours de 40 minutes sur l’utilisation d’éléments de preuve permettant aux élèves d’étayer leurs allégations dans leurs essais, avec une courte leçon interactive sur la manière d’utiliser les amorces « parce que », « par conséquent » et « bien que », entre autres. Elle est parvenue à éveiller l’intérêt de ses élèves en se déplaçant parmi eux, en posant les bonnes questions et en suscitant beaucoup de participation.

Melinda et moi-même avons compris pourquoi Mary Ann a obtenu le titre d’enseignante formatrice, distinction accordée aux meilleurs enseignants de l’école et composante essentielle du système d’évaluation des enseignants du comté d’Eagle. Elle est à ce titre formée pour évaluer les autres enseignants et leur fournir un retour. Sa mission s’inscrit dans une démarche plus générale visant à évaluer les performances des enseignants, notamment via des données de test qui tiennent compte de l’apprentissage des étudiants, des évaluations des enseignants formateurs et du chef d’établissement, ainsi que des sondages réalisés auprès des élèves au sujet de leurs enseignants. Le district a été parmi les premiers à adopter différentes mesures pour aider les enseignants à se perfectionner.

Je pense que le changement le plus important à faire en matière d’éducation primaire et secondaire américaine est de créer des systèmes de retour d’informations pour les enseignants qui soient correctement financés, de bonne qualité et qui aient la confiance des enseignants. 

J’ai été étonné d’apprendre il y a quelques années que plus de 90 pour cent des enseignants n’ont aucun retour sur leurs possibilités de s'améliorer. À l’heure actuelle, le principal débat dans le milieu de l’éducation n’est en réalité qu’une discussion sans fin sur la manière d’adopter des outils permettant d’évaluer les performances des enseignants, voire sur la possibilité même d’effectuer une telle évaluation. Nous savons que si tous les enseignants étaient ne serait-ce qu'à peu près aussi compétents que les meilleurs d’entre eux, notre système éducatif serait excellent.

Depuis 2009, la fondation finance un projet baptisé Measures of Effective Teaching (MET, évaluation de l’efficacité de l’enseignement) qui a permis à 3 000 enseignants de mieux comprendre comment concevoir un système de retour et d’évaluation pour les aider à progresser. En janvier 2013, nous avons annoncé les résultats définitifs du projet MET. Le rapport a conclu qu’il existait des moyens visibles, renouvelables et vérifiables d’évaluer l’efficacité des enseignants. Le MET a mis en évidence plusieurs mesures que les écoles peuvent utiliser pour évaluer leurs performances, notamment en réalisant des sondages auprès des élèves et en présentant des rapports d’évaluateurs formés qui les observent dans leur travail.

En discussion sur les travaux en classe avec des élèves de la South High School (Denver, Colorado, 2012).

Le Colorado a été l’un des premiers États à adopter ces principes et le comté d’Eagle aide à ouvrir la voie. Il y a une dizaine d’années, le district a remplacé son système d’évaluation traditionnel axé sur l’ancienneté par un système reposant sur les performances. Cela s’est mal passé. Les enseignants se sont soulevés contre ce qu’ils considéraient être un projet défaillant qui accordait trop d’importance aux examens donnés aux élèves sans que le district ne leur apporte suffisamment de soutien, entre autres préoccupations. En 2008, la majeure partie du bureau central du district avait changé et le conseil scolaire avait embauché une nouvelle directrice, Dr Sandra Smyser, que nous avons rencontrée au cours de notre voyage.

Les enseignants ont désormais l’impression que le système les aide à progresser. Au cours d’une année scolaire, chacun des 470 enseignants du comté d’Eagle est évalué à trois reprises et est observé en classe au moins neuf fois. Le processus commence avec les enseignants mentors, qui passent 30 pour cent de leur temps à observer leurs collègues en classe et à les accompagner dans les domaines qui doivent être améliorés. Ensuite, un enseignant formateur et le chef d’établissement observent les cours, avec ou sans préavis. Les enseignants formateurs, qui consacrent 70 pour cent de leur temps à ce travail, organisent des réunions avec l’enseignant avant chaque évaluation planifiée et lui fournissent un retour par la suite.

Le système du comté d’Eagle est remarquable car il cherche à aider chaque enseignant à se perfectionner. Les évaluations permettent non seulement de donner une note à l’enseignant, mais aussi de lui fournir un retour spécifique sur les domaines à améliorer et les moyens de développer ses points forts. En plus de l’accompagnement individuel, les mentors et les formateurs organisent chaque semaine des réunions de groupe qui permettent aux enseignants de parler du travail de leurs élèves et de coopérer en vue de mettre leurs compétences en commun. Chaque année, les enseignants peuvent obtenir une augmentation de salaire et des primes en fonction des observations faites en classe et de la réussite de leurs élèves. D’après Sandra, la directrice, le système a contribué à motiver les enseignants.

L’enseignante de CM1, Courtney Artis, dont la classe fait partie du projet MET, parlant avec une élève de l'école élémentaire Cornelius (Cornelius, Caroline du Nord, 2012).

À partir de l’année scolaire 2013-2014, la législation de l’État du Colorado exige que les scores de chaque enseignant reposent à 50 % sur l’évolution des résultats d’examen des élèves et à 50 % sur d’autres évaluations. Sandra et ses collègues affirment avoir eu du mal à intégrer les scores des examens des élèves au processus d’évaluation. Cela est notamment dû au fait qu’il est plus difficile d’évaluer les progrès des élèves dans certaines disciplines (par exemple en musique et dans le domaine artistique) que dans d’autres (mathématiques et sciences).

Le programme a également dû faire face au problème de la réduction des budgets. Les enseignants mentors et formateurs perçoivent une rémunération supplémentaire et puisqu’une partie de leur temps est consacrée à l’accompagnement et à l’évaluation, le district doit employer d’autres enseignants pour les remplacer. J’ai cependant été impressionné par le fait que les coupes budgétaires de ces deux dernières années n’ont pas empêché le comté d’Eagle de préserver son système d’aide et d’évaluation. Ce système est probablement l’une des raisons pour lesquelles les résultats des élèves du comté d’Eagle se sont améliorés au cours des cinq dernières années.

Je crois que le changement essentiel à mettre en place dans l’enseignement primaire et secondaire américain porte sur la création de systèmes de retour d’informations aux enseignants semblables à celui du comté d’Eagle : un système de qualité, disposant d’un financement suffisant et respecté par les enseignants. Ces systèmes d’évaluation doivent fournir aux enseignants les outils nécessaires pour les aider dans leur développement professionnel. Les leçons tirées de ces efforts nous aideront à améliorer les programmes de formation des enseignants. Les pays qui disposent de systèmes éducatifs plus performants que celui des États-Unis fournissent davantage de retours aux enseignants que ce que nous faisons aujourd'hui, mais je pense qu’il est possible de faire encore mieux que n’importe quel autre pays à ce jour.

Le chemin à suivre

Le monde doit faire face à de nombreux défis, mais nous avons la possibilité d’accélérer le progrès contre la pauvreté, la faim et les maladies dans les années à venir.

Les conditions de vie des plus pauvres se sont améliorées plus rapidement durant les 15 dernières années que jamais auparavant. Je suis assez optimiste pour croire que nous ferons encore mieux au cours des 15 prochaines.

Les conditions de vie des plus pauvres se sont davantage améliorées au cours des 15 dernières années que jamais auparavant : j’ai pourtant bon espoir que nous réussirons à faire encore mieux au cours des 15 prochaines. Après tout, le savoir humain se développe. Nous le constatons dans les faits avec l’invention de nouveaux médicaments, comme les traitements contre le VIH, et la façon dont leur prix ont baissé ; avec la création de nouvelles graines qui permettent aux agriculteurs pauvres d’être plus productifs. Une fois inventés, ces outils ne peuvent jamais être « désinventés ». Ils ne peuvent qu'être améliorés.

Les plus sceptiques nous font remarquer que nous avons du mal à fournir de nouveaux outils aux personnes qui en ont besoin. C’est là où l’innovation que représente le recours à l’évaluation fait véritablement la différence. Le processus que j’ai décrit (définition d’objectifs clairs, choix de la meilleure approche, puis évaluation des résultats afin d’obtenir un retour et d’affiner la démarche en continu) nous aide à fournir des outils et des services à toutes les personnes qui en bénéficieraient. Cette innovation visant à lever ce frein qui nous empêche de fournir des outils est essentielle. Tout comme pour la machine à vapeur il y a fort longtemps, le progrès n’est pas « condamné à être rare et irrégulier. » Nous pouvons en fait le rendre courant.

Malgré mon optimisme, je n’ignore pas les problèmes qui se présentent à nous. Nous devons surmonter certaines difficultés en vue d’accélérer notre progression au cours des 15 prochaines années. Les deux difficultés qui m’inquiètent le plus sont l’éventualité que nous ne puissions pas lever les fonds nécessaires pour financer les projets dans le domaine de la santé et du développement et que nous ne réussissions pas à nous mettre d’accord sur des objectifs clairs pour aider les plus pauvres.

En ce qui concerne les ressources, il est positif de constater que de nombreux pays en développement disposent d’économies en plein essor qui leur permettent de consacrer davantage de ressources à l’aide aux plus pauvres. Par exemple, l’Inde dépend moins de l’aide et finira par ne plus en avoir besoin.

Certains pays, tels que le Royaume-Uni, la Norvège, la Suède, la Corée et l’Australie, augmentent leur aide alors que d’autres, qui se montrent habituellement généreux, l'ont déjà réduite, comme le Japon et les Pays-Bas. La tendance de nombreux pays, dont les États-Unis, la France, l’Allemagne et le Canada, n’est pas clairement définie.

L’aide est pourtant un élément essentiel. Elle contribue à répondre aux besoins fondamentaux des habitants des pays les plus pauvres. Elle finance l’innovation, à travers la création et la fourniture de nouveaux outils et services. Malheureusement, la générosité en matière d’aide est menacée par les importants déficits de la plupart des pays riches. Si les électeurs n’entendent par parler de l’impact positif de leur générosité, ils dirigeront inévitablement leur attention vers des problèmes qui se présentent chez eux. Une seule histoire, vraie ou inventée, relatant la mauvaise utilisation d’une aide, même minime, peut souvent nuire au secteur tout entier. Auriez-vous envie d’investir si tous les articles que vous lisiez évoquaient la mauvaise santé des actions et non leurs résultats positifs ?

Traditionnellement, on ne parlait de l’aide qu’en matière de somme totale d’argent investi. Maintenant que nous évaluons plus précisément certains indicateurs, notamment la mortalité infantile, il est possible de voir l’impact concret de l’aide : c’est-à-dire la différence qui existe entre le fait de proposer aux malades un traitement contre le VIH ou les laisser mourir. Présentée sous cet angle, l’aide a davantage de chances de devenir une priorité pour l’opinion publique.

Rencontre avec Florence Daka, une femme vivant avec le VIH et son fils, Stephen, pendant une visite à l’hôpital de la mission copte (Lusaka, Zambie, 2012).

Ma deuxième préoccupation pour les quinze prochaines années est de savoir si le monde parviendra à se mettre d’accord sur un ensemble d’objectifs clairement définis. Les Nations Unies commencent à élaborer de nouveaux objectifs applicables après l’expiration en 2015 des OMD (Objectifs du Millénaire pour le développement) actuels. Tout comme pour la première étape, la prochaine série d’objectifs pourrait contribuer à mettre d’accord les groupes qui travaillent dans ce domaine, à rappeler aux électeurs ce que leur générosité permet d’accomplir et à savoir où nous progressons dans l'apport de solutions aux plus pauvres.

Le succès des OMD signifie qu’il est extrêmement intéressant de les développer de manière à y intégrer un ensemble de problèmes plus généraux. La plupart des nouveaux objectifs potentiels ne font toutefois pas l’unanimité, et l’ajout de plusieurs nouveaux objectifs ou d’objectifs difficilement mesurables, peut nous faire perdre notre élan.

Les OMD étaient cohérents car ils privilégiaient l’aide aux plus pauvres dans le monde. Les groupes qui devaient travailler ensemble sur les OMD étaient facilement identifiables et pouvaient être tenus responsables de la coopération et de la progression. Lorsque l’ONU atteindra un accord sur d’autres objectifs clés, comme la réduction des changements climatiques, elle doit décider si un groupe d’acteurs différents et un processus distinct conviennent mieux à ces activités.

J’espère que toutes les personnes qui lisent cette lettre sont enthousiasmés en voyant les progrès qui ont été accomplis dans le monde dans le domaine de l’aide aux plus pauvres au cours des 15 dernières années. Une telle réussite ne se présente qu’une fois dans la vie et n’a souvent pas la même visibilité qu’une catastrophe telle que l’apparition d’une nouvelle épidémie. Nous devons parfois prendre le temps de célébrer les progrès que des objectifs pertinents associés à une volonté politique, une aide généreuse et une innovation en matière d’adoption et de fourniture d’outils ont rendu possibles. Mon engagement dans cette mission n’en est que renforcé.

Bill Gates
Co-président de la Fondation Bill & Melinda Gates
January 2013

Consulter notre blog